acei类药物的作用机制（acei类药物）

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)的应用 ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。

其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。

主要副作用为干咳，发生率15～20%，偶有致命性血管性水肿。

（一）作用机理 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽。

ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，不灭活缓激肽，产生降压效应。

机理如下：①抑制循环中RAS；②抑制组织中的RAS；③减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；④减少内皮细胞形成内皮素；⑤增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；⑥醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。

（二）ACEI药物种类及剂量 ACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。

其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次。

其它ACEI可每日一次。

常用血管紧张素转换酶抑制剂在高血压的应用 各种ACEI等效剂量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。

（三）临床应用 ACEI在临床试验中作为单药治疗，其降低血压的效应相当于利尿剂或β受体阻断剂。

单药治疗大约60～70%高血压病人都有效。

大多1小时内出现降压效应，但可能需要几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。

ACEI也可与钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合增加效应，但与β受体阻断剂联合增加降压作用很少。

2、ACEI可用于轻、中度及严重的高血压病人，对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效。

3、ACEI对老年性高血压也有效，无体位性低血压。

可能由于这类药物不损害植物神经系统，并且尽管血压下降，由于重新恢复脑血流自动调节而能保持脑血流。

（四）ACEI应用的临床优点 已知 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。

与其它直接血管扩张剂不同， ACEI产生降压效应并无反射性心动过速。

ACEI 能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。

ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。

因此对冠脉病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。

有些研究 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。

对下列伴随疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周围血管疾病，包括雷诺现象；③抑郁；④糖尿病。

（五）临床应用 ACEI的特殊指征 ACEI不仅能用以治疗轻中度或者严重的高血压，而且对某些情况特别有用：①高血压并有左室肥厚；②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗塞后及心室重构；④糖尿病并有微量蛋白尿；⑤高血压病人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；⑥硬皮病高血压危象；⑦透析抵抗肾性高血压。

心室肥厚：左室肥厚为高血压病人心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压也要减少心室肥厚。

在一项不同的高血压治疗方案中荟萃分析，ACEI 类药物减轻左室肥厚的作用，较其它抗高血压药物大2倍。

此种效应也对血管性肥厚有效。

2、左室功能不全或心力衰竭：最初一项在依那普利的研究中，ACEI使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率27%。

在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。

因此，ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益。

在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后，无症状病人而有LVEF〈40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。

这似与防止心肌扩张及进行性心室重塑有关。

3、糖尿病 及糖尿病肾病：ACEI能用以治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。

有几项研究（卡托普利、赖诺普利、培多普利及雷米普利）可降低高血压病人及正常血压而有糖尿病肾病病人的微量蛋白尿。

ACEI能减缓此种病人肌酐清除率的下降。

长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。

4、肾脏病： ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人减少蛋白尿。

已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。

但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。

（六） ACEI 应用的禁忌症及各项慎用的情况 妊娠高血压绝对禁用 ACEI ，因可使胎儿畸形。

所以育龄妇女尽量慎用。

对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常首次服用 ACEI时发生血压下降。

此种病人提前1～2天停用利尿剂。

同样，心搏出量固定的病人在严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄可发生显著下降，因为由 ACEI产生的周围阻力下降不能被心搏出量增加所代偿。

ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。

药物相互作用：老年病人常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药，若与 ACEI 联用可发生高钾血症、ACEI 与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。

ACEI 一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。

（七） ACEI 的副作用： 发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10 %，较其它药物低。

干咳最常见，发生率1～30 %、常在用药早期（几天至几周），也可能有蓄积作用。

最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。

这两种副作用各种 ACEI 都可发生，故认为与缓激肽有关。

因为 ACEI 无中枢及植物神经效应，而且交感神经活性亦无影响，因此，ACEI对生活质量无不良影响。

实际上，有报道治疗的患者可改善生活质量。