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XX村民委员会：XX镇人民政府：        我系XX镇XX村XX组村民，全家(几）人，现有泥砖房X间，约XX平方米，其中一间厨房，一间房间。

自建房至今，已有X年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨灾害。

自(年份）年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。

目前房屋已经摇摇欲坠，险象环生，危及全家生命安全。

我全家X人属低保户，由于经济困难，暂时无法重新建房；现欣闻政府的有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全；恳请村委及镇政府及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。

特此申请。

     此致敬礼                                                        申请人：XXX                                                           X年X月X日。